TBC este o boală provocată de o bacterie. Bacteriile sunt organisme mici, invizibile

cu ochiul liber, care se găsesc pretutindeni, inclusiv în corpul uman. Majoritatea

bacteriilor sunt inofensive, chiar folositoare, dar unele bacterii sunt periculoase și

pot provoca boli pe care le numim infecții. Bacteriile care provoacă TBC sunt de tipul

acesta. Dacă bacteriile se fixează într-o zonă a corpului și se multiplică, iar corpul nu

reușește să se apere, te poți îmbolnăvi de tuberculoză.

Bacteria care provocă TBC se numește Mycobacterium tuberculosis sau bacilul

Koch.

Cel mai frecvent oamenii se pot îmbolnăvi de TBC la plămâni. Boala apare mai rar

și în alte părți ale corpului, de exemplu la oase, la nodulii limfatici sau la creier.

Tuberculoza din afara plămânilor se numește tuberculoză extrapulmonară.

Tuberculoza este transmisă prin aer prin picături mici (care nu se pot vedea).

Picăturile ies din nasul și din gura unei persoane contagioase care are boala și

pătrund în aer când această persoană vorbește, tușește sau strănută. Bacteriile

tuberculozei se află în unele din aceste picături. Când celelalte persoane inspiră

acest aer, unele picături cu bacterii le pot intra în corp și pot ajunge la plămânii

acestora.

Se pot îmbolnăvi persoanele care o vreme au avut contact direct cu cineva care

suferea de tuberculoză pulmonară contagioasă, dar nu începuse tratamentul.

Bacteriile tuberculozei nu se transmit cu ușurință, așa că infecțiile apar, în general, la

persoanele care trăiesc sau petrec mult timp în aceeaşi încăpere împreună.

Nu toate persoanele care sunt infectate cu bacteriile tuberculozei se îmbolnăvesc.

Se estimează că o treime din populația lumii are în corp bacteriile tuberculozei,

dar puține persoane dezvoltă boala, aproximativ o persoană din 10.

Riscul de a dezvolta boala diferă. Persoanele cu un sistem imunitar slăbit prezintă

un risc mai mare de a se îmbolnăvi de TBC. Imunitatea redusă poate fi provocată

de alte boli precum HIV sau diabetul zaharat, de condiții precum stresul, alimentația

precară, consumul de alcool/droguri sau de alţi factori.

Semnele obișnuite ale tuberculozei pulmonare sunt:

• O tuse persistentă care durează mai mult de 2-3 săptămâni

(uneori tusea cu flegmă sau cu sânge);

• Durere în piept.

Alte semne obișnuite ale tuberculozei pulmonare și ale tuberculozei

extrapulmonare (TBC în alte părți ale corpului) sunt:

• Pierderea poftei de mâncare

• Scăderea în greutate

• Senzația de slăbiciune și de oboseală

• Febra care nu cedează în timp

• Transpirație în timpul nopții

• Umflături care apar în zona gâtului, la subraț sau în vintre

Aceste simptome sunt semne obișnuite și pentru alte boli. Așadar, pentru a fi

siguri că este vorba de TBC, trebuie să faci diferite analize. Cineva care prezintă

unul sau mai multe din tre aceste simptome ar trebui să meargă la medic!

Adeseori o persoană care suferă de TBC nu prezintă toate aceste simptome.

Unele persoane prezintă doar simptome ușoare.

Tuberculoza este cea mai vindecabila boala infectioasa.
Calea de transmitere este prin aer, de la omul bolnav de tuberculoza pulmonara.
Tratamentul dureaza minim 6 luni si implica o schema cu mai multe feluri de antibiotice.
Tratamentul este gratuit pe toata durata lui.
Oricine are acces la tratamentul tuberculozei.
Un fost bolnav de tuberculoza, vindecat, este un om normal.
Oricine se poate îmbolnavi de tuberculoza!
Tuberculoza netratata este mortala!

Prefata

Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditatii cronice si mortalitatii din întreaga lume. Initiativa globala pentru astm a fost creata pentru ridicarea nivelului de constientizare a problemei astmului în rândul profesionistilor din sanatate, autoritatilor publice din domeniul sanatatii si publicului larg, si pentru îmbunatatirea prevenirii si managementului, printr-un efort sustinut, la nivel mondial. Initiativa întocmeste rapoarte stiintifice despre astm, încurajeaza raspândirea si adoptarea acestor rapoarte si promoveaza cooperarea internationala în cercetarea legata de astm. Daca astmul a fost recunoscut de mai multi ani, oficialii din domeniul sanatatii publice sunt îngrijorati din cauza incidentei în continua crestere din ultima vreme. Initiativa globala pentru astm ofera un cadru pentru managementul astmului care poate fi adaptat sistemelor si resurselor locale de asistenta medicala. Se pot pune la punct instrumentele educationale, adaptate acestor sisteme si resurse.

Ce se stie despre astm

Din pacate...astmul este una dintre cele mai des întâlnite maladii cronice din lume, cu o prevalenta ascendenta, în special în rândul copiilor.

Din fericire...astmul poate fi tratat si controlat, astfel încât majoritatea pacientilor sa poata:

·  preveni simptomele obositoare, atât ziua cât si noaptea

·  preveni crizele grave

·  necesita putine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapida

·  duce vieti productive, cu activitate fizica

·  avea o functie pulmonara (aproape) normala.

·  Astmul provoaca episoade repetate de wheezing, limitare a respiratiei, dureri toracice si tuse, mai ales peste noapte si în primele ore ale diminetii.

·  Astmul este o afectiune inflamatoare cronica a cailor respiratorii. Datorita procesului inflamator cronic, caile respiratorii sunt obstructionate si fluxul de aer inhalat este limitat (din cauza bronhoconstrictiei, a acumularilor de mucus si a inflamatiei sporite) în momentul expunerii la diversi factori de risc

·  Factorii de risc obisnuiti includ expunerea la substante care provoaca alergii, cum ar fi praful (din lenjeria de pat, covoare si mobile capitonate), animale cu blana, gândaci, polenurile si mucegaiurile; iritantii ocupationali; fumul de tigara; poluarea aerului; infectiile respiratorii (virale); efortul fizic, manifestarile emotionale intense; iritantii si administrarea unor medicamente (de exemplu aspirina si beta-blocanti). Exista suficiente dovezi ca astmul afecteaza întreaga familie.

·  Severitatea astmului poate fi intermitenta si persistenta: usoara, medie sau severa. Severitatea difera de la o persoana la alta, nu are neaparat legatura cu frecventa sau persistenta simptomelor si în timp se poate modifica la aceeasi persoana. Tratamentul este ales în functie de gravitate.

·  O abordare a tratamentului farmacologic, pas cu pas, care sa permita obtinerea si pastrarea controlului asupra astmului trebuie sa tina cont de tratamentul actual, de proprietatile farmacologice si disponibilitatea tratamentelor împotriva astmului si de considerente economice.

·  Crizele de astm (sau exacerbarile astmului) sunt episodice, dar inflamarea cronica a cailor respiratorii exista în permanenta. La multi pacienti, medicamentele trebuie administrate zilnic pentru a controla simptomele, îmbunatati functia pulmonara si preveni crizele. Poate fi nevoie de medicamente si pentru a usura simptomele acute, cum ar fi wheezing-ul, constrictia toracica si tusea.

·  Astmul necesita o colaborare permanenta între pacienti si personalul medical. Scopul urmarit este ca pacientii sa poata capata capacitatea de a-si controla astmul, cu ajutorul personalului medical.

·  Astmul nu este un motiv de rusine. Atleti olimpici, conducatori faimosi, persoane celebre sau obisnuite pot avea vieti împlinite, desi sufera de astm.

De multe ori astmul poate fi diagnosticat pe baza simptomelor. Cu toate acestea, masurarea functiei pulmonare, în special a reversibilitatilor anomaliilor functiei pulmonare, sporeste considerabil credibilitatea diagnosticului.

Este într-adevar astm?

Astmul reprezinta o ipoteza viabila daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome.

·  Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - în special la copii. (Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul).

·  Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

• Tuse, agravata mai ales peste noapte
• Respiratie suieratoare, repetata (wheezing
• Dificultati respiratorii repetate
• Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat

(Nota: Eczema, guturaiul sau antecedente de astm sau bolile atipice în familie sunt deseori asociate astmului).

·  Simptomele se manifesta sau se agraveaza în timpul noptii, trezind pacientul.

·  Simptomele se manifesta sau se agraveaza în prezenta:

• animalelor cu blana
• aerosolilor chimici
• schimbarilor de temperatura
• acarienilor din praful de casa
• medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
• la practicarea efortului
• polenului
• infectiilor respiratorii (virale)
• fumului de tigara
• manifestarilor emotionale intense

·  Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului expirator de vârf (PEF). Când se masoara debitul expirator de vârf, luati în consideratie existenta astmului daca:

• PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, sau
• PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, în crestere, într-un interval de 12 ore, la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau
• PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Printre problemele pe care le ridica diagnosticarea se numara urmatoarele:

·  In cazul în care simptomul primar este tusea recurenta sau persistenta sau respiratia suieratoare în infectiile respiratorii, copiii mici sunt de multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie (inclusiv infectie respiratorie acuta - IRA) si astfel li se administreaza un tratament ineficace cu antibiotice sau medicamente de suprimare a tusei.
Tratamentul cu medicamente împotriva astmului poate fi benefic.

·  Se poate ca multi copii mici care au o respiratie suieratoare si sufera de infectii respiratorii virale sa nu ajunga la astm în copilarie. Dar ei pot beneficia de medicamente împotriva astmului pentru episoadele de respiratie suieratoare.
La copii nu exista un mod sigur de anticipare a cazurilor care nu au un astm persistent, ci o alergie; antecedente de astm sau alergii în familie si expunere perinatala la fumat pasiv si substante care provoaca alergii sunt de obicei asociate astmului persistent.

·  Astmul trebuie avut în vedere în situatia în care, racind, pacientul prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar sau durata afectiunii depaseste 10zile, sau daca pacientul se simte mai bine când i se administreaza medicamente împotriva astmului.

·  Fumatorii si pacientii mai în vârsta sufera deseori bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) cu simptome similare astmului. Totusi, este posibil ca ei sa sufere si de astm si sa beneficieze de tratament.
Imbunatatirea PEF dupa un tratament pentru astm serveste de diagnostic.

·  Muncitorii care s-au expus la locul de munca la substante chimice volatile sau substante care provoaca alergii pot ajunge sa sufere de astm si sa fie gresit diagnosticati cu bronsita cronica sau BPOC. Identificarea precoce (masurarea PEF la serviciu si la domiciliu), evitarea stricta a expunerii si tratamentul precoce sunt esentiale.

·  Crizele de astm pot fi greu de diagnosticat. De exemplu, o îngreunare acuta a respiratiei, constrictia toracica si respiratia suieratoare mai pot fi cauzate de crup, bronsita, infarct si afectiuni ale corzilor vocale.
Folosirea spirometriei, stabilirea reversibilitatii simptomelor la bronhodilatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost sau nu legata de anumite expuneri care agraveaza astmul) ajuta la diagnosticare. O radiografie toracica poate exclude ipoteza infectiei, leziunilor grave ale cailor respiratorii, afectiunilor congestive ale inimii sau aspiratia unui corp strain.

·  Prezenta uneia dintre caracteristicele severitatii este suficienta pentru a include pacientul în categoria respectiva.

·  Pacientii clasificati cu astm sever include si pacientii cu crize grave intermitente.

• Partea 1. Educarea pacientilor în vederea colaborarii pentru îngrijirea
  astmului.
• Partea 2. Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.
• Partea 3. Evitarea expunerii la factorii de risc.
• Partea 4. Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor
  pe termen lung la copii si adulti.
• Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.
• Partea 6. Asigurarea îngrijirilor de întretinere.

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

• simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
• episoade sau crize de astm minime;
• lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
• nevoia minima de medicamente de urgenta;
• lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
• functie pulmonara aproape normala;
• efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

Partea 1. Educarea pacientilor în vederea colaborarii pentru îngrijirea astmului.

·  Cu ajutorul dv. si al celorlalti membri ai echipei de asistenta medicala, pacientii se pot implica activ în managementul astmului, pentru prevenirea problemelor si pot duce o viata productiva, pot face activitati fizice. Pot învata:

• sa evite factorii de risc.
• sa ia medicamentele corect.
• sa înteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza rapid simptomele astmului.
• sa-si monitorizeze conditia în functie de simptome si, daca se poate, de PEF.
• sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare.
• sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

·  Lucrând împreuna, dvs. si pacientul dvs. trebuie sa pregatiti un plan individual de management al astmului care sa fie corect din punct de vedere medical si practic.

·  Un plan de management al astmului trebuie sa cuprinda:

• pasii preventivi pentru controlul pe termen lung
  - factorii de risc ce trebuie evitati
  - medicamentele administrate în fiecare zi
• pasii activi pentru oprirea crizelor
  - Cum se recunoaste agravarea astmului? Faceti o lista cu indicatori, cum ar fi intensificarea tusei, constrictia toracica, respiratia suieratoare si dificila, probleme cu somnul, sau PEF mai mic decât cea mai buna valoare personala în ciuda medicatiei sporite.
  - Cum se trateaza un astm agravat? Faceti o lista cu denumirile si dozele corespunzatoare medicamentelor ce produc ameliorarea rapida si tabletelor de glucocorticosteroid si când trebuie folosite.
  - Cum si când este nevoie de asistenta medicala? Faceti o lista cu indicatori de severitate, cum ar fi o criza instalata brusc, taierea respiratiei când pacientul se odihneste sau a spus câteva cuvinte, sentimentul de panica, un PEF sub nivelul specificat, sau o istorie de crize grave. Faceti o lista cu denumirea, adresa si numarul de telefon ale cabinetului medicului, clinicii sau spitalului.

·  Metodele educative trebuie adaptate în functie de pacientii dv. Utilizarea unor metode variate - discutii (cu medicul, asistenta medicala, infirmiera, consilierul sau instructorul), demonstratii, materiale scrise, sedinte în grup, casete video sau audio, piese si grupuri de sprijin pentru pacienti - va ajuta sa va perfectionati abordarea.

Educatia sustinuta, ori de câte ori vizitati pacientul, este cheia succesului în tot ceea ce priveste managementul astmului.

Exista exemple de planuri de management personal care se pot gasi pe diverse pagini de web, de exemplu:

• http://www.asthma.org.uk/
• http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.htlm
• http://www.asthmanz.co.nz/

Partea 2. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.

·  Controlarea astmului necesita o îngrijire si monitorizare continua pe termen lung.

·  Monitorizarea include analizarea simptomelor si, pe cât posibil, masurarea functiei pulmonare.

• Monitorizarea PEF la fiecare vizita a medicului (este preferabila spirometria dar aceasta nu este întotdeauna disponibila) împreuna cu analizarea simptomelor, ajuta la evaluarea raspunsului pacientului la terapie si adaptarea tratamentului în mod corespunzator. Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.
• Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu îi poate ajuta pe pacienti sa recunoasca semnele de agravare a astmului (PEF sub 80% din valoarea optima) înainte de aparitia simptomelor. Pacientii pot actiona prompt, în functie de planul lor individual de management al astmului, pentru a evita crizele grave.
  Monitorizarea PEF la domiciliu nu este întotdeauna practica, dar la pacientii care nu-si pot da seama de simptome sau care au fost internati, monitorizarea PEF la domiciliu are prioritate maxima.

·  Vizitele regulate sunt esentiale, chiar dupa ce astmul este sub control.

·  Complianta / aderenta la planurile de management al astmului sunt mai bune când pacientii au ocazia sa vorbeasca despre ce îi preocupa, despre temerile si asteptarile lor în ceea ce priveste afectiunea de care sufera.

Partea 3. Evitarea expunerii la factori de risc.

·  Pentru îmbunatatirea controlului asupra astmului si reducerea necesitatii de administrare a medicamentelor, pacientii trebuie sa evite expunerea la factori de risc (substante care provoaca alergii si iritatii si astfel agraveaza astmul).

Factori de risc obisnuiti în cazul astmului si actiuni menite sa reduca expunerea

·  Prevenirea primara a astmului nu este înca posibila, dar se cerceteaza mai multe ipoteze promitatoare. Exista probe care arata ca expunerea la fumulde tigara, înainte si dupa nastere, are o influenta negativa asupra aparitiei unor afectiuni respiratorii.

Partea 4. Stabilirea unor planuri individuale de medicatie pentru managementul pe termen lung la copii si adulti.

·  O abordare pas cu paseste utilizata în clasificarea severitatii astmului si prescrierea tratamentului. Numarul si frecventa administrarii medicamentelor cresc pe masura ce creste nevoia de terapie pentru astm, si descreste când astmul este sub control.

Astmul persistent este controlat mai eficient de tratamentul pe termen lung prin care inflamatia este suprimata decât prin tratarea exclusiv a bronhoconstrictiei acute si a simptomelor aferente. Agentii anti-imflamatori, în special glucocorticosteroizii inhalatori, reprezinta la momentul actual cea mai eficienta medicatie preventiva pe termen lung, cu rezultate în reducerea crizelor de astm.
Tratamentele recomandate sunt cu titlu informativ. Resursele locale si împrejurarile caracteristice fiecarui pacient în parte sunt determinante în stabilirea terapiei specifice.

·  Obtinerea controlului- Exista doua abordari pentru controlarea astmului.
Prima abordare este preferabila.

• Stabilirea de urgenta a controlului printr-un nivel ridicat de terapie (de exemplu, se adauga un tratament scurt cu glucocorticosteroid oral si/sau o doza mai mare de glucocorticosteroizi inhalatori plus ß2-agonist cu durata lunga de actiune la terapia care corespunde nivelului de gravitate al astmului pacientului) si apoi se face reducerea dozelor sau,
• inceperea tratamentului cu pasul corespunzator nivelului de gravitate al astmului si, daca este cazul, intensificarea tratamentului.

·  Intensificati tratamentul în cazul în care nu se obtine si nu este mentinut controlul. ?n general, îmbunatatirea se va obtine în termen de 1 luna. Dar, pentru început, monitorizati tehnica de medicatie a pacientului, flexibilitatea si evitarea factorilor de risc.

·  Diminuati tratamentul în cazul în care este mentinut controlul pe o perioada de cel putin 3 luni; tratamentul se reduce treptat. Telul este diminuarea tratamentului pâna la limita inferioara a medicatiei necesare mentinerii controlului.

·  Monitorizati tratamentul la fiecare 3-6 luni, o data ce astmul este sub control.

·  Consultati un specialist în astm în cazul în care apar complicatii (de exemplu sinuzita), în cazul în care pacientul nu raspunde la terapie sau este necesar tratament la treapta 3 sau 4 de severitate.

Alegerea medicatiei

·  Doua tipuri de medicatie ajuta în controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adica previn simptomele si crizele, si medicamente de urgenta, administrate pentru criza, care au efect rapid în tratarea crizelor si îndepartarea simptomelor.

·  Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorita indexului lor terapeutic ridicat: concentratii mari de medicament sunt eliberate direct în caile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice si un numar redus de efecte secundare sistemice.

·  Dispozitivele pentru medicatia administrata prin inhalare include inhalatoare sub presiune cu doza masurata (pMDI), inhalatoare cu doza masurata actionate de respiratie, inhalatoare cu pulbere uscata si nebulizatoare. Spacer-ele (sau camera de retinere) faciliteaza utilizarea inhalatoarelor. De asemenea, spacer-ele reduc absorbtia sistemica si efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori.

·  Invatati-i pe pacienti (si pe parinti) cum sa utilizeze dispozitivele inhalatoare. Dispozitive diferite necesita tehnici diferite. Utilizarea corecta a spray-ului.

·  In cazul fiecarui pacient, selectati dispozitivul cel mai potrivit.

Glosarul medicatiilor pentru astm - medicatie de control

Medicatie de urgenta

ABORDAREA PAS CU PAS A MANAGEMENTULUI PE TERMEN LUNG AL ASTMULUI

Tabelul de mai jos prezinta abordarea pas cu pas a terapiei în vederea obtinerii si mentinerii controlului astmului în rândul adultilor. Sistemul pas cu pas de clasificare a severitatii astmului ia în considerare tratamentul la care este supus pacientul în prezent.

Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm

Exacerbarile de astm (crize de astm) se manifesta prin crestere progresiva a lipsei de aer, tuse, respiratie suieratoare sau constrictie toracica sau o combinatie a acestor simptome.

·  Nu subestimati gravitatea crizei; crizele grave de astm pot pune viata în pericol

·  Pacientii care prezinta riscuri ridicate de decese cauzate de astm sunt cei:

• cu antecedente de astm aproape fatal.
• spitalizati sau care au fost internati la urgenta pentru astm în ultimul an, sau care au avut nevoie de intubatie oro-traheala.
• carora li se administreaza sau care au renuntat de curând la doza mare de glucocorticosteroizi orali.
• utilizatori de doze mari de ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida.
• antecedente de probleme psiho-sociale sau negarea astmului si gravitatii sale.
• antecedente de non-complianta la planul de medicatie contra astmului.

·  Pacientii vor apela de urgenta la asistenta medicala în cazul în care...

• Criza este severa:
  • pacientul are senzatia de sufocare, este aplecat în fata, nu mai poate încropi o propozitie (bebelusii nu se mai hranesc), este agitat, ametit sau confuz, are bradicardie sau o rata a respiratiei mai mare de 30 pe minut.
  • Respiratia suieratoare este zgomotoasa sau prin auscultatie nu se aude respiratia.
  • pulsul este mai mare de 120/min (mai mare de 160/min în cazul bebelusilor).
  • PEF este mai scazut de 60% din valoarea estimata sau valoarea optima personala chiar si dupa tratamentul initial.
  • pacientul este extenuat.
• Raspunsul la tratamentul initial cu bronhodilatator nu este prompt si sustinut decât dupa cel putin 3 ore.
• Nu se înregistreaza nici o ameliorare în termen de 2-6 ore dupa începerea tratamentului cu glucocorticosteroid oral.
• Se înregistreaza înrautatirea situatiei.

·  Crizele de astm necesita tratament de urgenta:

• Doze adecvate de ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida sau esentiale.
  In cazul în care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatoare orale.
• Glucocorticosteroizi orali introdusi precoce în cursul crizelor moderate sau severe ajuta la reversibilitatea inflamatiei si grabesc vindecarea.
• In centrele de sanatate sau spitale se administreaza oxigen în cazul în care pacientul este hipoxemic.
• Metilxantinele nu sunt recomandate în combinatie cu doze mari de ß2-agonisti inhalatori. Totusi, se poate administra teofilina în cazul în care ß2-agonistii inhalatori nu sunt disponibili. ?n cazul în care pacientului i se administreaza deja teofilina în doze zilnice, concentratia în ser trebuie masurata înainte de adaugarea teofilinei cu actiune de scurta durata.
• Epinefrina (adrenalina) poate fi indicata în tratamentul acut al anafilaxiei si angioedemului.

·  Terapiile nerecomandate în tratarea crizelor sunt:

• Sedativele (se vor evita cu desavârsire)
• Medicamentele mucolitice (pot înrautati tusea)
• Terapia toracica fizicala (poate creste disconfortul pacientului)
• Hidratarea cu un volum mare de lichide pentru adulti si copii mai mari (poate fi necesara pentru copiii mai mici si bebelusi).
• Antibioticele (nu trateaza crizele, dar sunt indicate în cazul pacientilor care sufera si de pneumonie sau infectii bacteriene cum ar fi sinuzita).

·  Crizele usoare pot fi tratate la domiciliu în cazul în care pacientul este pregatit si dispune de un plan personal de management al astmului care sa includa pasii de actiune.

·  Crizele medii pot necesita, iar crizele severe necesita de obicei, îngrijire de specialitate într-o clinica sau într-un spital.

·  Monitorizarea raspunsului la tratament
Evaluati simptomele si, pe cât posibil, PEF. La spital, evaluati de asemenea saturatia de oxigen; masurati gazele din sângele arterial în cazul pacientilor suspecti de hipoventilatie, extenuare, inconfort grav sau un procentaj estimat al PEF de 30-50% din cel prezis.

Managementul unei crize de astm: tratamentul la domiciliu

Evaluarea gravitatii

Tuse, taierea respiratiei, respiratie suieratoare, constrictie toracica, utilizarea muschilor accesori, tiraj suprasternal si tulburari de somn. PEF mai mic de 80% din valoarea optima personala sau din valoarea estimata.

Tratament initial

ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida pâna la trei administrari într-o ora. (Pacientii cu risc ridicat de deces cauzat de astm trebuie sa consulte medicul imediat dupa tratamentul initial).

Raspunsul la tratamentul initial este...

Partea 6. Asigurarea îngrijirilor de întretinere

Pacientii care sufera de astm necesita supraveghere regulata si sprijin din partea unui personal de sanatate profesionist care este la curent cu starea lor de sanatate. Monitorizarea continua este esentiala în atingerea scopurilor terapeutice. Odata stabilit controlul asupra astmului, ramân esentiale vizitele regulate de întretinere, la 1-6 luni, dupa caz. ?n timpul acestor vizite, se analizeaza si se modifica planurile de tratament, medicatiile si controlul nivelului de astm.

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului

Ghid practic 2008

Ghid sustinut de:

Societatea Romana de Alergologie si Imunologie Clinica

Societatea Nationala de Medicina de Familie / Medicina Generala

Ministerul Sanatatii Publice

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Colegiul Medicilor din Romania

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.

·  Cel mai important factor de risc pentru BPOC este fumatul de tigarete. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.

·  Un diagnosticde BPOC trebuie luat in considerare la orice individ cu simptome si istoric de expunere la factroi de risc. Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie.

·  Un program de tratamental BPOC include 4 componente: evaluare si monitorizare boala, reducere factori de risc, tratamentul BPOC stabil si tratamentul exacerbarilor.

·  Tratamentul farmacologicpoate imbunatati si ameliora simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, ameliora statusul de sanataet si creste toleranta la efort.

·  Educatia pacientuluipoate ajuta la crestera capacitatii de a intelege boala.

·  BPOC este adesea asociat cu exacerbarea simptomelor.

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Aceasta definitie nu foloseste termenii de bronsita cronica si emfizem si exclude astmul( obstructie reversibila). Simptomele de BPOC includ:

• Tuse
• Dispnee de efort
• Productie de sputa

Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie*

*unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPOC trebuie pus folosind toate mijloacele: simptome si semne clinice, PEF- ul, dar rebuie facut orice efort pentru a oferi acces la spirometria standardizata.

Spirometriamasoara:

• Capacitatea vitala fortata (FVC)
• Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
• FEV1/FVC

Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.

Clasificarea in functie de severitate a BPOC

Diagnostic diferential

Obiectivele tratamenului includ:

• Prevenirea progresiei bolii
• Reducerea simptomelor
• Ameliorereea tolerantei la efort
• Ameliorarea statusului de sanatate
• Prevenirea aparitiei complicatiilor
• Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
• Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
• Oprirea fumatului

Componentele Programului de tratament includ:

1. Evaluare si monitorizare boala,
2. Reducere factori de risc
3. Tratamentul BPOC stabil
4. Tratamentul exacerbarilor

Componenta 1: Evaluarea si Monitorizarea bolii

Anamneza trebuie sa evalueze:

• Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
• Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratorii
• Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
• Pattern al aparitiei simptomelor
• Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
• Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea activitatii
• Corectitudinea tratamentelor medicale curente
• Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
• Suportul social si familial disponibil pentru pacient
• Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special oprirea fumatului

Spirometria
Alte teste folosite pentru evaluarea pacientilor cu stadiul II- IV:

• Teste de bronhodilatatie:pentru excluderea diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice initiale.
• Rx. torace:rareori diagnostica in BPOC, utila pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
• Gazometrie:se efectueaza la pacientii cu FEV1 < 40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnul clinic major al insuficientei respiratorii este cianoza. Semnele clinice ale insuficientei cardiace includ edeme gambiere si cresterea presiunii venoase jugulare. Insuficienta respiratorie este indicata de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fara PaCO2>6.7kPa(50 mmHg), la aer atmosferic la nivelul marii.
• Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau la pacientii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si cost-eficienta metoda care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):

Prevenirea fumatului:Incurajeaza politicile comprehensive de control al fumatului si programele cu mesaje clare, consistente si repetate antifumat

Expunerile ocupationale:Atentioneaza asupra preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de asemenea importanta.

Poluarea interioara si exterioara:Implementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii:

• Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
• Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
• Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor.

Educatia pacientului -este un mijloc important de a imbunatati indemanarea pacientului in administratrea tratamentului, de a facilita cunosterea de catre pacient a bolii si implicit cresterea compliantei la tratament, ca si o cale eficienta in a ajutaun plan de sevraj de fumat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGICinclude urmatoarele clase de medicamente:

• Bronhodilatatoare:medicatia centrala pe simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate si administrate regulat pentru prevenirea si reducerea simptomelor persistente; alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, metilxantine si terapie asociata depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere a simptomelor si aparitia reactiilor adverse; tratamentul regulat cu beta2-agonsti de lunga durata este mai eficient si cinvenabil decat tratamentul cu beta2-agonisti de scurta durata, dar mai scump; combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine; teofilina este efcace in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati beta2-agonistii inhalatori cand sunt disponibili; terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).
• Glucocorticoizi:tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% di prezis si exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani).
  Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lungnu sunt cunoscute. Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
• Vaccinuri:Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an: toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru recomandarea vaccinarii antipneumococice pe scara larga.
• Antibiotice:Nerecomandate cu exceptia tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene.
• Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile general sunt foarte mici. Folosirea nu este recomandata
• Antitusive:Folosirea regulata este contraindicata in BPOC stabil
• Stimulante respiratorii:Nerecomandata folosirea regulata.

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC:include reabilitarea, oxigenoterapia de lunga durata si interventiile chirurgicale.

• Reabilitarea:programele includ: antrenament fizic, consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce simptomele, imbunatati calitatea vietii si cresterea participarii in activitatile de zi cu zi.
• Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15 ore/zi):administrata la pacientii cu IRC, creste durata de supravietuire si are un impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si statusului mental.

Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus la min 8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2 min 90%, care sa prezerve functia organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunzator de oxigen.

IncepeOLD pentru pacientii cu Stadiul IV de BPOC, daca:

• PaO2 = 7.3 kPa (55mmHg), sau SaO2 = 88%, cu sau fara hipercapnie; sau:
• 7.3 kPa (55mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60mmHg) sau SaO2 = 89%, daca este evidenta HTP, edemelor periferice sugestive de insuficienta cardiaca congestiva, sau policitemie.
• Tratamente chirurgicale:Bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi considerat in cazuri selectate atent la pacientii cu stadiul IV: BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta suficienta care sa sustina folosirea pe scara larga a chirurgiei reductionale.
• Nu exista o evidenta convingatoare ca suportul mecanic ventilator are un rol in tratamentul de rutina al BPOC stabil.

Medicamente folosite frecvent pentru BPOC

MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC

Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

BPOC este adesea asociat cu exacerbari simptomelor.Multe exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de cresterea poluarii aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din cazuri.

Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?

Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii bolnavi):

• PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.

Gazometria arteriala (in spital):

• PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
• PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un episod amenintator de viata care necesita monitorizare atenta si tratament critic.

Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte diagnostice alternative care pot mimi simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si episoadelor ischemice.

Alte teste de laborator:

• Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei daca nu este raspuns la tratamentul antibiotic initial.
• Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice, diabetul zaharat si nutritia deficitara.