A A A

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC)

STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI PREVENTIE
(GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

  1. Puncte cheie
  2. Definitii - Ce este BPOC?
  3. Factori de risc pentur BPOC
  4. Diagnosticul BPOC
  5. Componente ale tratamentului BPOC: Un program de management al BPOC
    • Componenta 1: Evaluarea si monitorizarea bolii
    • Componenta 1: Reducerea factorilor de risc
    • Componenta 1: Tratamentul BPOC stabil
    • Componenta 1: Tratamentul exacerbarilor

1. Puncte cheie

·  Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.

·  Cel mai important factor de risc pentru BPOC este fumatul de tigarete. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.

·  Un diagnosticde BPOC trebuie luat in considerare la orice individ cu simptome si istoric de expunere la factroi de risc. Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie.

·  Un program de tratamental BPOC include 4 componente: evaluare si monitorizare boala, reducere factori de risc, tratamentul BPOC stabil si tratamentul exacerbarilor.

·  Tratamentul farmacologicpoate imbunatati si ameliora simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, ameliora statusul de sanataet si creste toleranta la efort.

·  Educatia pacientuluipoate ajuta la crestera capacitatii de a intelege boala.

·  BPOC este adesea asociat cu exacerbarea simptomelor.

2. Definitie: Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Aceasta definitie nu foloseste termenii de bronsita cronica si emfizem si exclude astmul( obstructie reversibila). Simptomele de BPOC includ:

  • Tuse
  • Dispnee de efor
  • Productie de sputa

Episoade de exacerbare ale acestor simptome apar adesea.

3. Factorii de risc

Fumatul de tigarete: este cel mai important factor de risc pentru BPOC. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.
Alte cauze documentate:

  • Noxe din mediu: prafuri si vapori iritanti, fumuri - cand expunerile sunt suficient de intense sau prelungite
  • Poluarea aerului de interior provenit de la conbustibilul folosit pentru gatit sau incalzit, in spatii insuficient ventilate
  • Poluarea aerului de exterior - adauga un plus de incarcatura de particule inhalatem, rol incomplet inteles

Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt asociate cu reducerea functiei pulmonare si si cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.

4. Diagnosticul BPOC

Figura 1: Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC

·  Tuse cronica:

prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna

·  Productie cronica de sputa:

orice pattern poate indica BPOC

·  Bronsita acuta:

episoade repetate

·  Dispneeadaca este

progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii

·  Istoric de expunere la factori de risc:

fumatul de tigarete, inclusiv preparatele locale populare
noxe de mediu: prafuri si chimice
fumul rezultat din gatit si incalzit

 

Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie*

*unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPOC trebuie pus folosind toate mijloacele: simptome si semne clinice, PEF- ul, dar rebuie facut orice efort pentru a oferi acces la spirometria standardizata.

Spirometriamasoara:

  • Capacitatea vitala fortata (FVC)
  • Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
  • FEV1/FVC

Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.

Clasificarea in functie de severitate a BPOC

Stadiul O: La risc

Tuse cronica si productie de sputa; functie pulmonara normala inca

Stadiul I: BPOC usor

Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% din prezis

Stadiul II: BPOC moderat

Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu dispnee de efort
50% ≤ FEV1 < 80% din prezis

Stadiul III: BPOC sever

Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si exacerbari repetate cu impact asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50% din prezis)
30% ≤ FEV1 < 50% din prezis

Stadiul IV: BPOC foarte sever

Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata

 

Diagnostic diferential

Diagnostic

Caracteristici sugestive

BPOC

Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer

Astmul bronsic

Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer

Insuficienta cardiaca congestiva

Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie

Bronsiectaziile

Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici

Tuberculoza

Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei

 

5. Componentele tratamentului: Programul de tratament in BPOC

Obiectivele tratamenului includ:

  • Prevenirea progresiei bolii
  • Reducerea simptomelor
  • Ameliorereea tolerantei la efort
  • Ameliorarea statusului de sanatate
  • Prevenirea aparitiei complicatiilor
  • Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
  • Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
  • Oprirea fumatului

Componentele Programului de tratament includ:

  1. Evaluare si monitorizare boala,
  2. Reducere factori de risc
  3. Tratamentul BPOC stabil
  4. Tratamentul exacerbarilor

Componenta 1: Evaluarea si Monitorizarea bolii

Anamnezatrebuie sa evalueze:

  • Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
  • Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratorii
  • Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
  • Pattern al aparitiei simptomelor
  • Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
  • Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea activitatii
  • Corectitudinea tratamentelor medicale curente
  • Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
  • Suportul social si familial disponibil pentru pacient
  • Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special oprirea fumatului

Spirometria
Alte teste folosite pentru evaluarea pacientilor cu stadiul II- IV:

  • Teste de bronhodilatatie:pentru excluderea diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice initiale.
  • Rx. torace:rareori diagnostica in BPOC, utila pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
  • Gazometrie:se efectueaza la pacientii cu FEV1 < 40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnul clinic major al insuficientei respiratorii este cianoza. Semnele clinice ale insuficientei cardiace includ edeme gambiere si cresterea presiunii venoase jugulare. Insuficienta respiratorie este indicata de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fara PaCO2>6.7kPa(50 mmHg), la aer atmosferic la nivelul marii.
  • Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau la pacientii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si cost-eficienta metoda care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):

1. ASK:Identifica sistematic toti fumatorii, la orice vizita

2. ADVISE:Sfatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara, puternica si personalizata.

3. ASSESS:Determina dorinta de a incerca un sevraj.

4. ASSIST:Ajuta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament; recomanda folosirea unei terapii suportive

5. ARRANGE:Planifica vizitele de monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite.

 

Prevenirea fumatului:Incurajeaza politicile comprehensive de control al fumatului si programele cu mesaje clare, consistente si repetate antifumat

Expunerile ocupationale:Atentioneaza asupra preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de asemenea importanta.

Poluarea interioara si exterioara:Implementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii:

  • Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
  • Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
  • Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor.

Educatia pacientului -este un mijloc important de a imbunatati indemanarea pacientului in administratrea tratamentului, de a facilita cunosterea de catre pacient a bolii si implicit cresterea compliantei la tratament, ca si o cale eficienta in a ajutaun plan de sevraj de fumat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGICinclude urmatoarele clase de medicamente:

  • Bronhodilatatoare:medicatia centrala pe simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate si administrate regulat pentru prevenirea si reducerea simptomelor persistente; alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, metilxantine si terapie asociata depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere a simptomelor si aparitia reactiilor adverse; tratamentul regulat cu beta2-agonsti de lunga durata este mai eficient si cinvenabil decat tratamentul cu beta2-agonisti de scurta durata, dar mai scump; combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine; teofilina este efcace in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati beta2-agonistii inhalatori cand sunt disponibili; terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).
  • Glucocorticoizi:tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% di prezis si exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani).
    Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lungnu sunt cunoscute. Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
  • Vaccinuri:Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an: toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru recomandarea vaccinarii antipneumococice pe scara larga.
  • Antibiotice:Nerecomandate cu exceptia tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene.
  • Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile general sunt foarte mici. Folosirea nu este recomandata
  • Antitusive:Folosirea regulata este contraindicata in BPOC stabil
  • Stimulante respiratorii:Nerecomandata folosirea regulata.

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC:include reabilitarea, oxigenoterapia de lunga durata si interventiile chirurgicale.

  • Reabilitarea:programele includ: antrenament fizic, consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce simptomele, imbunatati calitatea vietii si cresterea participarii in activitatile de zi cu zi.
  • Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15 ore/zi):administrata la pacientii cu IRC, creste durata de supravietuire si are un impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si statusului mental.

Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus la min 8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2 min 90%, care sa prezerve functia organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunzator de oxigen.

IncepeOLD pentru pacientii cu Stadiul IV de BPOC, daca:

  • PaO2 = 7.3 kPa (55mmHg), sau SaO2 = 88%, cu sau fara hipercapnie; sau:
  • 7.3 kPa (55mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60mmHg) sau SaO2 = 89%, daca este evidenta HTP, edemelor periferice sugestive de insuficienta cardiaca congestiva, sau policitemie.
  • Tratamente chirurgicale:Bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi considerat in cazuri selectate atent la pacientii cu stadiul IV: BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta suficienta care sa sustina folosirea pe scara larga a chirurgiei reductionale.
  • Nu exista o evidenta convingatoare ca suportul mecanic ventilator are un rol in tratamentul de rutina al BPOC stabil.

Medicamente folosite frecvent pentru BPOC

Medicament

Inhaler (μg)

Solutie pentru nebulizator (mg/ml)

Oral

Injectabil (mg)

Durata de actiune (ore)

Beta2-agonisti cu scurta actiune

         

Fenoterol

100-200(MDI)

1

0.05%(Sirop)

 

4-6

Salbutamol(albuterol)

100,200(MDI&DPI)

5

5mg(dj)
Sirop0,024%

0.1, 0.5

4-6

Terbutalina

400,500(DPI)

-

2.5, 5(dj)

0.2, 0.25

4-6

Cu lunga actiune

         

Formoterol

4.5-12(MDI&DPI)

     

12+

Salmeterol

25-50(MDI&DPI)

     

12+

Anticolinergice

         

Cu scurta actiune

         

Ipratropium bromide

24,40 (MDI)

0.25-0.5

   

6-8

Oxitropium bromide

100 (MDI)

1.5

   

7-9

Cu lunga actiune

         

Tiotropium

18 (DPI)

     

24+

Combinatii de beta2-agonisti cu scurta actiune+anticolinergice inhalator

         

Fenoterol/ipratropium

200/80 (MDI)

1.25/0.5

   

6-8

Salbutamol/ipratropium

75/15 (MDI)

0.75/4.5

   

6-8

Metilxantine

         

Aminofilina

   

200-600mg (pastile)

240mg

Variabil, >24

Teofilina(SR)

   

100-600mg (pastile)

 

Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori

         

Beclometazona

100,250,400 (MDI&DPI)

0.2-0.4

     

Budesonide

100,200,400 (DPI)

0.20, 0.25, 0.5

     

Fluticazona

50-500 (MDI&DPI)

       

Triamcinolon

100 (MDI)

40

 

40

 

Combinatie de beta2-agonisti cu lunga actiune+glucocorticoizi inhalator

         

Formoterol/budesonide

4.5/80,160 (DPI)

(9/320)(DPI)

       

Salmeterol/fluticazona

50/100,250,500 (DPI)

25/50,125,250 (MDI)

       

Glucocorticoizi sistemici

         

Prednison

Metilprednisolon

10-2000mg

 

5-60mg (dj)

4,8,16mg dj)

   
 


MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC

Clasificare

0: La risc

I: Usor

II: Moderat

III: Sever

IV: Foarte sever

caracteristici

Simptome cronice
Expunere la factori de risc
Spirometrie normala

FEV1/FVC<70%
FEV1≥ 80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
50%≤ FEV1<80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
30%≤ FEV1<50%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau FEV1<50% din preziz+ IRC

 

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

 

Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie

 

Adaugatratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu lunga actiune. Adauga reabilitarea.

 

Adaugaglucocorticoizi inhalatori daca sunt exacerbari repetate

 

Adauga oxigenoterapie de lunga durata daca e IRC. Considera tratamentul chirurgical

 

Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

BPOC este adesea asociat cu exacerbari simptomelor.Multe exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de cresterea poluarii aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din cazuri.

Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?

Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii bolnavi):

  • PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.

Gazometria arteriala (in spital):

  • PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
  • PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un episod amenintator de viata care necesita monitorizare atenta si tratament critic.

Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte diagnostice alternative care pot mimi simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si episoadelor ischemice.

Alte teste de laborator:

  • Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei daca nu este raspuns la tratamentul antibiotic initial.
  • Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice, diabetul zaharat si nutritia deficitara

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC)

STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI PREVENTIE
(GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

  1. Puncte cheie
  2. Definitii - Ce este BPOC?
  3. Factori de risc pentur BPOC
  4. Diagnosticul BPOC
  5. Componente ale tratamentului BPOC: Un program de management al BPOC
    • Componenta 1: Evaluarea si monitorizarea bolii
    • Componenta 1: Reducerea factorilor de risc
    • Componenta 1: Tratamentul BPOC stabil
    • Componenta 1: Tratamentul exacerbarilor

1. Puncte cheie

·  Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.

·  Cel mai important factor de risc pentru BPOC este fumatul de tigarete. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.

·  Un diagnosticde BPOC trebuie luat in considerare la orice individ cu simptome si istoric de expunere la factroi de risc. Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie.

·  Un program de tratamental BPOC include 4 componente: evaluare si monitorizare boala, reducere factori de risc, tratamentul BPOC stabil si tratamentul exacerbarilor.

·  Tratamentul farmacologicpoate imbunatati si ameliora simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, ameliora statusul de sanataet si creste toleranta la efort.

·  Educatia pacientuluipoate ajuta la crestera capacitatii de a intelege boala.

·  BPOC este adesea asociat cu exacerbarea simptomelor.

2. Definitie: Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Aceasta definitie nu foloseste termenii de bronsita cronica si emfizem si exclude astmul( obstructie reversibila). Simptomele de BPOC includ:

  • Tuse
  • Dispnee de efor
  • Productie de sputa

Episoade de exacerbare ale acestor simptome apar adesea.

3. Factorii de risc

Fumatul de tigarete: este cel mai important factor de risc pentru BPOC. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.
Alte cauze documentate:

  • Noxe din mediu: prafuri si vapori iritanti, fumuri - cand expunerile sunt suficient de intense sau prelungite
  • Poluarea aerului de interior provenit de la conbustibilul folosit pentru gatit sau incalzit, in spatii insuficient ventilate
  • Poluarea aerului de exterior - adauga un plus de incarcatura de particule inhalatem, rol incomplet inteles

Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt asociate cu reducerea functiei pulmonare si si cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.

4. Diagnosticul BPOC

Figura 1: Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC

·  Tuse cronica:

prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna

·  Productie cronica de sputa:

orice pattern poate indica BPOC

·  Bronsita acuta:

episoade repetate

·  Dispneeadaca este

progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii

·  Istoric de expunere la factori de risc:

fumatul de tigarete, inclusiv preparatele locale populare
noxe de mediu: prafuri si chimice
fumul rezultat din gatit si incalzit

 

Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie*

*unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPOC trebuie pus folosind toate mijloacele: simptome si semne clinice, PEF- ul, dar rebuie facut orice efort pentru a oferi acces la spirometria standardizata.

Spirometriamasoara:

  • Capacitatea vitala fortata (FVC)
  • Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
  • FEV1/FVC

Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.

Clasificarea in functie de severitate a BPOC

Stadiul O: La risc

Tuse cronica si productie de sputa; functie pulmonara normala inca

Stadiul I: BPOC usor

Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% din prezis

Stadiul II: BPOC moderat

Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu dispnee de efort
50% ≤ FEV1 < 80% din prezis

Stadiul III: BPOC sever

Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si exacerbari repetate cu impact asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50% din prezis)
30% ≤ FEV1 < 50% din prezis

Stadiul IV: BPOC foarte sever

Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata

 

Diagnostic diferential

Diagnostic

Caracteristici sugestive

BPOC

Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer

Astmul bronsic

Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer

Insuficienta cardiaca congestiva

Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie

Bronsiectaziile

Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici

Tuberculoza

Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei

 

5. Componentele tratamentului: Programul de tratament in BPOC

Obiectivele tratamenului includ:

  • Prevenirea progresiei bolii
  • Reducerea simptomelor
  • Ameliorereea tolerantei la efort
  • Ameliorarea statusului de sanatate
  • Prevenirea aparitiei complicatiilor
  • Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
  • Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
  • Oprirea fumatului

Componentele Programului de tratament includ:

  1. Evaluare si monitorizare boala,
  2. Reducere factori de risc
  3. Tratamentul BPOC stabil
  4. Tratamentul exacerbarilor

Componenta 1: Evaluarea si Monitorizarea bolii

Anamnezatrebuie sa evalueze:

  • Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
  • Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratorii
  • Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
  • Pattern al aparitiei simptomelor
  • Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
  • Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea activitatii
  • Corectitudinea tratamentelor medicale curente
  • Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
  • Suportul social si familial disponibil pentru pacient
  • Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special oprirea fumatului

Spirometria
Alte teste folosite pentru evaluarea pacientilor cu stadiul II- IV:

  • Teste de bronhodilatatie:pentru excluderea diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice initiale.
  • Rx. torace:rareori diagnostica in BPOC, utila pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
  • Gazometrie:se efectueaza la pacientii cu FEV1 < 40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnul clinic major al insuficientei respiratorii este cianoza. Semnele clinice ale insuficientei cardiace includ edeme gambiere si cresterea presiunii venoase jugulare. Insuficienta respiratorie este indicata de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fara PaCO2>6.7kPa(50 mmHg), la aer atmosferic la nivelul marii.
  • Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau la pacientii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si cost-eficienta metoda care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):

1. ASK:Identifica sistematic toti fumatorii, la orice vizita

2. ADVISE:Sfatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara, puternica si personalizata.

3. ASSESS:Determina dorinta de a incerca un sevraj.

4. ASSIST:Ajuta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament; recomanda folosirea unei terapii suportive

5. ARRANGE:Planifica vizitele de monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite.

 

Prevenirea fumatului:Incurajeaza politicile comprehensive de control al fumatului si programele cu mesaje clare, consistente si repetate antifumat

Expunerile ocupationale:Atentioneaza asupra preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de asemenea importanta.

Poluarea interioara si exterioara:Implementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii:

  • Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
  • Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
  • Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor.

Educatia pacientului -este un mijloc important de a imbunatati indemanarea pacientului in administratrea tratamentului, de a facilita cunosterea de catre pacient a bolii si implicit cresterea compliantei la tratament, ca si o cale eficienta in a ajutaun plan de sevraj de fumat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGICinclude urmatoarele clase de medicamente:

  • Bronhodilatatoare:medicatia centrala pe simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate si administrate regulat pentru prevenirea si reducerea simptomelor persistente; alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, metilxantine si terapie asociata depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere a simptomelor si aparitia reactiilor adverse; tratamentul regulat cu beta2-agonsti de lunga durata este mai eficient si cinvenabil decat tratamentul cu beta2-agonisti de scurta durata, dar mai scump; combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine; teofilina este efcace in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati beta2-agonistii inhalatori cand sunt disponibili; terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).
  • Glucocorticoizi:tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% di prezis si exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani).
    Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lungnu sunt cunoscute. Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
  • Vaccinuri:Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an: toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru recomandarea vaccinarii antipneumococice pe scara larga.
  • Antibiotice:Nerecomandate cu exceptia tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene.
  • Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile general sunt foarte mici. Folosirea nu este recomandata
  • Antitusive:Folosirea regulata este contraindicata in BPOC stabil
  • Stimulante respiratorii:Nerecomandata folosirea regulata.

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC:include reabilitarea, oxigenoterapia de lunga durata si interventiile chirurgicale.

  • Reabilitarea:programele includ: antrenament fizic, consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce simptomele, imbunatati calitatea vietii si cresterea participarii in activitatile de zi cu zi.
  • Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15 ore/zi):administrata la pacientii cu IRC, creste durata de supravietuire si are un impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si statusului mental.

Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus la min 8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2 min 90%, care sa prezerve functia organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunzator de oxigen.

IncepeOLD pentru pacientii cu Stadiul IV de BPOC, daca:

  • PaO2 = 7.3 kPa (55mmHg), sau SaO2 = 88%, cu sau fara hipercapnie; sau:
  • 7.3 kPa (55mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60mmHg) sau SaO2 = 89%, daca este evidenta HTP, edemelor periferice sugestive de insuficienta cardiaca congestiva, sau policitemie.
  • Tratamente chirurgicale:Bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi considerat in cazuri selectate atent la pacientii cu stadiul IV: BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta suficienta care sa sustina folosirea pe scara larga a chirurgiei reductionale.
  • Nu exista o evidenta convingatoare ca suportul mecanic ventilator are un rol in tratamentul de rutina al BPOC stabil.

Medicamente folosite frecvent pentru BPOC

Medicament

Inhaler (μg)

Solutie pentru nebulizator (mg/ml)

Oral

Injectabil (mg)

Durata de actiune (ore)

Beta2-agonisti cu scurta actiune

         

Fenoterol

100-200(MDI)

1

0.05%(Sirop)

 

4-6

Salbutamol(albuterol)

100,200(MDI&DPI)

5

5mg(dj)
Sirop0,024%

0.1, 0.5

4-6

Terbutalina

400,500(DPI)

-

2.5, 5(dj)

0.2, 0.25

4-6

Cu lunga actiune

         

Formoterol

4.5-12(MDI&DPI)

     

12+

Salmeterol

25-50(MDI&DPI)

     

12+

Anticolinergice

         

Cu scurta actiune

         

Ipratropium bromide

24,40 (MDI)

0.25-0.5

   

6-8

Oxitropium bromide

100 (MDI)

1.5

   

7-9

Cu lunga actiune

         

Tiotropium

18 (DPI)

     

24+

Combinatii de beta2-agonisti cu scurta actiune+anticolinergice inhalator

         

Fenoterol/ipratropium

200/80 (MDI)

1.25/0.5

   

6-8

Salbutamol/ipratropium

75/15 (MDI)

0.75/4.5

   

6-8

Metilxantine

         

Aminofilina

   

200-600mg (pastile)

240mg

Variabil, >24

Teofilina(SR)

   

100-600mg (pastile)

 

Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori

         

Beclometazona

100,250,400 (MDI&DPI)

0.2-0.4

     

Budesonide

100,200,400 (DPI)

0.20, 0.25, 0.5

     

Fluticazona

50-500 (MDI&DPI)

       

Triamcinolon

100 (MDI)

40

 

40

 

Combinatie de beta2-agonisti cu lunga actiune+glucocorticoizi inhalator

         

Formoterol/budesonide

4.5/80,160 (DPI)

(9/320)(DPI)

       

Salmeterol/fluticazona

50/100,250,500 (DPI)

25/50,125,250 (MDI)

       

Glucocorticoizi sistemici

         

Prednison

Metilprednisolon

10-2000mg

 

5-60mg (dj)

4,8,16mg dj)

   
 


MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC

Clasificare

0: La risc

I: Usor

II: Moderat

III: Sever

IV: Foarte sever

caracteristici

Simptome cronice
Expunere la factori de risc
Spirometrie normala

FEV1/FVC<70%
FEV1≥ 80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
50%≤ FEV1<80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
30%≤ FEV1<50%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau FEV1<50% din preziz+ IRC

 

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

 

Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie

 

Adaugatratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu lunga actiune. Adauga reabilitarea.

 

Adaugaglucocorticoizi inhalatori daca sunt exacerbari repetate

 

Adauga oxigenoterapie de lunga durata daca e IRC. Considera tratamentul chirurgical

 

Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

BPOC este adesea asociat cu exacerbari simptomelor.Multe exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de cresterea poluarii aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din cazuri.

Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?

Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii bolnavi):

  • PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.

Gazometria arteriala (in spital):

  • PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
  • PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un episod amenintator de viata care necesita monitorizare atenta si tratament critic.

Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte diagnostice alternative care pot mimi simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si episoadelor ischemice.

Alte teste de laborator:

  • Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei daca nu este raspuns la tratamentul antibiotic initial.
  • Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice, diabetul zaharat si nutritia deficitara.

 

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC)

STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI PREVENTIE
(GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

  1. Puncte cheie
  2. Definitii - Ce este BPOC?
  3. Factori de risc pentur BPOC
  4. Diagnosticul BPOC
  5. Componente ale tratamentului BPOC: Un program de management al BPOC
    • Componenta 1: Evaluarea si monitorizarea bolii
    • Componenta 1: Reducerea factorilor de risc
    • Componenta 1: Tratamentul BPOC stabil
    • Componenta 1: Tratamentul exacerbarilor

1. Puncte cheie

·  Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.

·  Cel mai important factor de risc pentru BPOC este fumatul de tigarete. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.

·  Un diagnosticde BPOC trebuie luat in considerare la orice individ cu simptome si istoric de expunere la factroi de risc. Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie.

·  Un program de tratamental BPOC include 4 componente: evaluare si monitorizare boala, reducere factori de risc, tratamentul BPOC stabil si tratamentul exacerbarilor.

·  Tratamentul farmacologicpoate imbunatati si ameliora simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, ameliora statusul de sanataet si creste toleranta la efort.

·  Educatia pacientuluipoate ajuta la crestera capacitatii de a intelege boala.

·  BPOC este adesea asociat cu exacerbarea simptomelor.

2. Definitie: Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Aceasta definitie nu foloseste termenii de bronsita cronica si emfizem si exclude astmul( obstructie reversibila). Simptomele de BPOC includ:

  • Tuse
  • Dispnee de efor
  • Productie de sputa

Episoade de exacerbare ale acestor simptome apar adesea.

3. Factorii de risc

Fumatul de tigarete: este cel mai important factor de risc pentru BPOC. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.
Alte cauze documentate:

  • Noxe din mediu: prafuri si vapori iritanti, fumuri - cand expunerile sunt suficient de intense sau prelungite
  • Poluarea aerului de interior provenit de la conbustibilul folosit pentru gatit sau incalzit, in spatii insuficient ventilate
  • Poluarea aerului de exterior - adauga un plus de incarcatura de particule inhalatem, rol incomplet inteles

Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt asociate cu reducerea functiei pulmonare si si cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.

4. Diagnosticul BPOC

Figura 1: Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC

·  Tuse cronica:

prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna

·  Productie cronica de sputa:

orice pattern poate indica BPOC

·  Bronsita acuta:

episoade repetate

·  Dispneeadaca este

progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii

·  Istoric de expunere la factori de risc:

fumatul de tigarete, inclusiv preparatele locale populare
noxe de mediu: prafuri si chimice
fumul rezultat din gatit si incalzit

 

Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie*

*unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPOC trebuie pus folosind toate mijloacele: simptome si semne clinice, PEF- ul, dar rebuie facut orice efort pentru a oferi acces la spirometria standardizata.

Spirometriamasoara:

  • Capacitatea vitala fortata (FVC)
  • Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
  • FEV1/FVC

Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.

Clasificarea in functie de severitate a BPOC

Stadiul O: La risc

Tuse cronica si productie de sputa; functie pulmonara normala inca

Stadiul I: BPOC usor

Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% din prezis

Stadiul II: BPOC moderat

Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu dispnee de efort
50% ≤ FEV1 < 80% din prezis

Stadiul III: BPOC sever

Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si exacerbari repetate cu impact asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50% din prezis)
30% ≤ FEV1 < 50% din prezis

Stadiul IV: BPOC foarte sever

Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata

 

Diagnostic diferential

Diagnostic

Caracteristici sugestive

BPOC

Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer

Astmul bronsic

Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer

Insuficienta cardiaca congestiva

Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie

Bronsiectaziile

Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici

Tuberculoza

Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei

 

5. Componentele tratamentului: Programul de tratament in BPOC

Obiectivele tratamenului includ:

  • Prevenirea progresiei bolii
  • Reducerea simptomelor
  • Ameliorereea tolerantei la efort
  • Ameliorarea statusului de sanatate
  • Prevenirea aparitiei complicatiilor
  • Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
  • Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
  • Oprirea fumatului

Componentele Programului de tratament includ:

  1. Evaluare si monitorizare boala,
  2. Reducere factori de risc
  3. Tratamentul BPOC stabil
  4. Tratamentul exacerbarilor

Componenta 1: Evaluarea si Monitorizarea bolii

Anamnezatrebuie sa evalueze:

  • Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
  • Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii respiratorii
  • Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
  • Pattern al aparitiei simptomelor
  • Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
  • Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea activitatii
  • Corectitudinea tratamentelor medicale curente
  • Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
  • Suportul social si familial disponibil pentru pacient
  • Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special oprirea fumatului

Spirometria
Alte teste folosite pentru evaluarea pacientilor cu stadiul II- IV:

  • Teste de bronhodilatatie:pentru excluderea diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice initiale.
  • Rx. torace:rareori diagnostica in BPOC, utila pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
  • Gazometrie:se efectueaza la pacientii cu FEV1 < 40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnul clinic major al insuficientei respiratorii este cianoza. Semnele clinice ale insuficientei cardiace includ edeme gambiere si cresterea presiunii venoase jugulare. Insuficienta respiratorie este indicata de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fara PaCO2>6.7kPa(50 mmHg), la aer atmosferic la nivelul marii.
  • Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau la pacientii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si cost-eficienta metoda care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):

1. ASK:Identifica sistematic toti fumatorii, la orice vizita

2. ADVISE:Sfatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara, puternica si personalizata.

3. ASSESS:Determina dorinta de a incerca un sevraj.

4. ASSIST:Ajuta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament; recomanda folosirea unei terapii suportive

5. ARRANGE:Planifica vizitele de monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite.

 

Prevenirea fumatului:Incurajeaza politicile comprehensive de control al fumatului si programele cu mesaje clare, consistente si repetate antifumat

Expunerile ocupationale:Atentioneaza asupra preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de asemenea importanta.

Poluarea interioara si exterioara:Implementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii:

  • Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
  • Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii
  • Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor.

Educatia pacientului -este un mijloc important de a imbunatati indemanarea pacientului in administratrea tratamentului, de a facilita cunosterea de catre pacient a bolii si implicit cresterea compliantei la tratament, ca si o cale eficienta in a ajutaun plan de sevraj de fumat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGICinclude urmatoarele clase de medicamente:

  • Bronhodilatatoare:medicatia centrala pe simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate si administrate regulat pentru prevenirea si reducerea simptomelor persistente; alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, metilxantine si terapie asociata depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere a simptomelor si aparitia reactiilor adverse; tratamentul regulat cu beta2-agonsti de lunga durata este mai eficient si cinvenabil decat tratamentul cu beta2-agonisti de scurta durata, dar mai scump; combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine; teofilina este efcace in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati beta2-agonistii inhalatori cand sunt disponibili; terapia regulata cu bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose inhaler).
  • Glucocorticoizi:tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% di prezis si exacerbari repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani).
    Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lungnu sunt cunoscute. Nu este recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
  • Vaccinuri:Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an: toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru recomandarea vaccinarii antipneumococice pe scara larga.
  • Antibiotice:Nerecomandate cu exceptia tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene.
  • Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile general sunt foarte mici. Folosirea nu este recomandata
  • Antitusive:Folosirea regulata este contraindicata in BPOC stabil
  • Stimulante respiratorii:Nerecomandata folosirea regulata.

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC:include reabilitarea, oxigenoterapia de lunga durata si interventiile chirurgicale.

  • Reabilitarea:programele includ: antrenament fizic, consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce simptomele, imbunatati calitatea vietii si cresterea participarii in activitatile de zi cu zi.
  • Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15 ore/zi):administrata la pacientii cu IRC, creste durata de supravietuire si are un impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si statusului mental.

Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus la min 8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2 min 90%, care sa prezerve functia organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunzator de oxigen.

IncepeOLD pentru pacientii cu Stadiul IV de BPOC, daca:

  • PaO2 = 7.3 kPa (55mmHg), sau SaO2 = 88%, cu sau fara hipercapnie; sau:
  • 7.3 kPa (55mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60mmHg) sau SaO2 = 89%, daca este evidenta HTP, edemelor periferice sugestive de insuficienta cardiaca congestiva, sau policitemie.
  • Tratamente chirurgicale:Bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi considerat in cazuri selectate atent la pacientii cu stadiul IV: BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta suficienta care sa sustina folosirea pe scara larga a chirurgiei reductionale.
  • Nu exista o evidenta convingatoare ca suportul mecanic ventilator are un rol in tratamentul de rutina al BPOC stabil.

Medicamente folosite frecvent pentru BPOC

Medicament

Inhaler (μg)

Solutie pentru nebulizator (mg/ml)

Oral

Injectabil (mg)

Durata de actiune (ore)

Beta2-agonisti cu scurta actiune

         

Fenoterol

100-200(MDI)

1

0.05%(Sirop)

 

4-6

Salbutamol(albuterol)

100,200(MDI&DPI)

5

5mg(dj)
Sirop0,024%

0.1, 0.5

4-6

Terbutalina

400,500(DPI)

-

2.5, 5(dj)

0.2, 0.25

4-6

Cu lunga actiune

         

Formoterol

4.5-12(MDI&DPI)

     

12+

Salmeterol

25-50(MDI&DPI)

     

12+

Anticolinergice

         

Cu scurta actiune

         

Ipratropium bromide

24,40 (MDI)

0.25-0.5

   

6-8

Oxitropium bromide

100 (MDI)

1.5

   

7-9

Cu lunga actiune

         

Tiotropium

18 (DPI)

     

24+

Combinatii de beta2-agonisti cu scurta actiune+anticolinergice inhalator

         

Fenoterol/ipratropium

200/80 (MDI)

1.25/0.5

   

6-8

Salbutamol/ipratropium

75/15 (MDI)

0.75/4.5

   

6-8

Metilxantine

         

Aminofilina

   

200-600mg (pastile)

240mg

Variabil, >24

Teofilina(SR)

   

100-600mg (pastile)

 

Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori

         

Beclometazona

100,250,400 (MDI&DPI)

0.2-0.4

     

Budesonide

100,200,400 (DPI)

0.20, 0.25, 0.5

     

Fluticazona

50-500 (MDI&DPI)

       

Triamcinolon

100 (MDI)

40

 

40

 

Combinatie de beta2-agonisti cu lunga actiune+glucocorticoizi inhalator

         

Formoterol/budesonide

4.5/80,160 (DPI)

(9/320)(DPI)

       

Salmeterol/fluticazona

50/100,250,500 (DPI)

25/50,125,250 (MDI)

       

Glucocorticoizi sistemici

         

Prednison

Metilprednisolon

10-2000mg

 

5-60mg (dj)

4,8,16mg dj)

   
 


MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC

Clasificare

0: La risc

I: Usor

II: Moderat

III: Sever

IV: Foarte sever

caracteristici

Simptome cronice
Expunere la factori de risc
Spirometrie normala

FEV1/FVC<70%
FEV1≥ 80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
50%≤ FEV1<80%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
30%≤ FEV1<50%
Cu sau fara simptome

FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau FEV1<50% din preziz+ IRC

 

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

 

Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie

 

Adaugatratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu lunga actiune. Adauga reabilitarea.

 

Adaugaglucocorticoizi inhalatori daca sunt exacerbari repetate

 

Adauga oxigenoterapie de lunga durata daca e IRC. Considera tratamentul chirurgical

 

Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

BPOC este adesea asociat cu exacerbari simptomelor.Multe exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de cresterea poluarii aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din cazuri.

Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?

Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii bolnavi):

  • PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.

Gazometria arteriala (in spital):

  • PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
  • PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un episod amenintator de viata care necesita monitorizare atenta si tratament critic.

Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte diagnostice alternative care pot mimi simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si episoadelor ischemice.

Alte teste de laborator:

  • Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei daca nu este raspuns la tratamentul antibiotic initial.
  • Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice, diabetul zaharat si nutritia deficitara.

 

 

Societatea Romana de Pneumologie 2013 - 2017

 

 

.

 

 

 

..